Синдром короткой кишки
В статье не хватает ссылок на источники (см. рекомендации по поиску). |
Стиль этой статьи неэнциклопедичен или нарушает нормы литературного русского языка. |
Синдром короткой кишки (СКК) — это
Эпидемиология
Распространенность синдрома короткого кишечника оценивать затруднительно, так как его проявления существенно варьируют по тяжести и не все случаи регистрируются медицинской статистикой. По некоторым оценкам, в европейских странах, распространенность тяжелых форм составляет 1,8-2 на 1 млн. населения.
Патогенетические механизмы
Среди факторов, определяющих тяжесть состояния больных, выделяют следующие:
Протяженность резекции
а) Частичная или ограниченная резекция, когда длина удаленного участка составляет менее 100 см; б) обширная резекция — удалено более 100 см; в) короткая кишка — протяженность сохраненной части тонкой кишки — менее 100 см. При частичной резекции тонкой кишки течение заболевания — субклиническое. Обширная резекция тонкой кишки может приводить к развитию тяжелых пострезекционных нарушений. Короткая кишка не дает возможности существовать без постоянной медикаментозной коррекции нарушений питания. Требуется парентеральное питание, специальное энтеральное питание и частые курсы стационарного лечения с длительной или постоянной инфузионной терапией.
Локализация
а)
Тип наложения анастомоза
При дистальной обширной резекции важное значение имеет сохранение
Клиническое течение
В течение заболевания можно выделить три периода: первый — послеоперационный период, продолжительностью около 2 месяцев, характеризуется обильной водной диареей с высокими потерями
Принципы ведения лечения
Лечение и реабилитация пациентов после обширных резекций кишечника представляют трудную задачу. Цель лечения пациентов с синдромом короткой кишки — обеспечить потребности организма в воде, электролитах и питательных веществах, при этом, по возможности, отдавая предпочтение оральному/энтеральному питанию перед парентеральным. Ведение пациентов командой специалистов позволяет предотвратить быстрое развитие дегидратации, снизить риск осложнений, связанных с КН и искусственным питанием (в частности, нарушений функции печени, септических осложнений), и повысить качество жизни пациентов. При наиболее тяжелых формах (еюностома с отрезком сохранившейся части тощей кишки менее 50 см) жизненно необходимо обеспечить полное парентеральное питание и регидратацию. При относительно длинном сохранившемся отрезке тонкой кишки и сохранении пассажа по толстой кишке (тонко-толстокишечный анастомоз) режим питания и приема жидкости приближается к естественному.
Особенности ведения пациентов с еюностомой
В отличие от пациентов с тонко-толстокишечным
Особенности ведения пациентов тонко-толстокишечным анастомозом
При ведении пациентов с тонко-толстокишечным анастомозом в ближайшие 6 мес. после операции, учитывая наклонность к желудочной гиперсекреции, следует назначить антисекреторные средства. При приеме пищи через рот следует учитывать, что 50 % энергии и более может не усваиваться из-за нарушений всасывания, поэтому энергетическая ценность пищи должна быть повышена; показано кормление в ночные часы. При недостаточном эффекте следует присоединить парентеральное питание в течение нескольких недель, месяцев. Поступление длинноцепочечных жирных кислот в толстую кишку провоцирует ускорение транзита, снижение всасывания воды и тем самым усугубляет диарею. Жирные кислоты угнетают деятельность бактерий, ферментирующих углеводы, и связывают кальций, цинк и магний. Последнее способствует нарастанию диареи, всасыванию окасалатов и повышению риска уролитиаза. При подборе диеты следует отдавать предпочтение включению триглицеридов со средней и короткой длиной цепи, способных всасываться как в тонкой, так и в толстой кишке, например продуктов на основе кокосового и пальмового масел, питательных смесей «Пептамен», «Клинутрен». Углеводы в диете таких пациентов должны быть представлены преимущественно полисахаридами (в составе киселей, каш и супов из гречневой, овсяной, перловой, пшенной, кукурузной круп, картофельного пюре, заварного несладкого и нежирного крема). Прием большого количество моно- и олигосахаридов несет риск лактатацидоза в результате гиперпродукции молочной кислоты тонкокишечными лактобациллами и микрофлорой толстой кишки при pH кала выше 6,5. При сохраненной толстой кишке существенные нарушения водно-электролитного баланса наблюдаются редко. В случае снижения содержания натрия в течение дня рекомендуется принимать внутрь изотонический глюкозо-солевой раствор в количестве, определяемом степенью дегидратации (обычная физиологическая потребность составляет около 30 мл/кг массы). В большинстве случаев бывает необходимым поддерживающее лечение витамином В12, препаратами селена. У некоторых больных возникает необходимость возмещения дефицита цинка, эссенциальных жирных кислот, жирорастворимых витаминов А, Е, D, К. Диарея при синдроме короткого кишечника носит преимущественно характер осмотической и отчасти гиперсекреторной и гиперкинетической, обусловленной нарушением секреции гастро-интестинальных гормонов. При уменьшении объёма потребляемой через рот пищи диарея регрессирует, и в ряде случаев может потребоваться временное парентеральное питание. Принципы медикаментозного лечения диареи сходны с таковыми при еюностомии: назначение лоперамида в дозе 2-8 мг за полчаса до приема пищи, кодеина фосфата в дозе 30-60 мг перед едой. Если резецированы 100 см и более терминальной части подвздошной кишки и в развитие диареи вносит вклад мальабсорбция желчных кислот, целесообразно назначение холестирамина. У пациентов с тонко-толстокишечным анастомозом зафиксированы эпизоды спутанности сознания, причинами которых могут послужить снижение содержания магния (<0,2 ммоль/л), дефицит тиамина (синдром Вернике — Корсакова, основными проявлениями которого служат грубые нарушения памяти, расстройства координации в сочетании с полинейропатией), лактатацидоз и гипераммониемия вследствие дефицита цитруллина. Лечение заключается в коррекции дефицита магния, назначении тиамина, промежуточного продукта цикла синтеза мочевины — аргинина, антибиотиков широкого спектра; в отдельных случаях показано временное парентеральное питание. Снижение риска желчнокаменной и мочекаменной болезни. Частота образования кальциево-билирубиновых желчных камней после операций на кишечнике достигает 45 %. Вероятная причина холелитиаза у этих больных — снижение активности (отсутствие) энтерогепатической циркуляции билирубина и стаз желчи в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Профилактика включает предпочтительно энтеральное питание, введение холецистокинина, назначение урсодеоксихолевой кислоты, подавление избыточного роста кишечных бактерий. Некоторые хирурги при масштабной резекции тонкой кишки предпочитают проводить профилактическую холецистэктомию. Риск формирования оксалатных мочевых камней и нефрокальциноза после резекции тонкой кишки достигает 25 %. Для профилактики уролитиаза следует не допускать развития дегидратации, исключать продукты, богатые оксалатами, обогащать рацион триглицеридами со средней длиной цепи и кальцием (питание по типу диеты № 5).
Хирургическое лечение
Благодаря современной нутриционной поддержке теперь достигается долгосрочное выживание многих пациентов с СКК, которые ранее не выживали. Однако вследствие высокой стоимости полного парентерального питания (более 50 000 USD в год), ослабления работоспособности и социальной активности, необходимости в повторной госпитализации применяются хирургические методы лечения с целью повышения всасывающей способности кишечника у пациентов с СКК. К сожалению, ни одна из них не является в достаточной степени безопасной и эффективной для того, чтобы рекомендовать её в качестве рутинного метода. Одним из наиболее перспективных и оправданных методов хирургического лечения является трансплантация тонкой кишки, которая представляет существенные трудности из-за высокой частоты развития септических осложнений и низкой выживаемости пациентов. Осложнения обусловлены временной потерей защитных функций развитой иммунной системы собственной слизистой кишки и наличием нестерильной среды внутри просвета трансплантируемой кишки. Сегодня трансплантация тонкой кишки ассоциируется с выживаемостью в течение года 80 % больных, в течение 5 лет — 50 % пациентов, причем в большинстве случаев без парентерального питания. Качество жизни сравнимо с таковым при неосложненной кишечной непроходимости. Так же предложены альтернативные хирургические методы, позволяющие замедлить перистальтику, в частности реверсия короткого сегмента тонкой кишки, суть которой заключается в «повороте» участка кишечника, который начинает сокращаться в ретроградном направлении, однако эффективность данной методики требует изучения.
Особенности у детей
У детей заболевание бывает врожденным (проявляется с первых дней жизни) или приобретенным. Болезнь часто диагностируется у новорожденных, появившихся на свет раньше срока, с низкой или критической массой тела. Массивная резекция кишечника в детском возрасте связана с рядом других причин:
- воспаление стенок органа, сопровождающееся их отмиранием;
- порок развития тонкого кишечника, связанный с внутриутробным нарушением брыжеечного кровоснабжения плода;
- дефект брюшной стенки с выпадением кишки;
- мекониальная кишечная непроходимость осложненной формы.
У детей старшего возраста патология связана чаще с заворотом кишок и травмами. Основной симптом болезни – выраженная мальабсорбция. В отличие от взрослых, у малышей тонкая кишка способна расти и восстанавливаться гораздо активнее. Прогноз при детской патологии более благоприятный, нежели у взрослых, особенно если нет сопутствующих заболеваний. Основная задача лечения – достижение полного адекватного энтерального питания. Для каждого больного подбирается индивидуальная терапия, направленная на увеличение интенсивности абсорбции и купирование патологических признаков. Для обеспечения нормального роста, развития в лечебных и реабилитационных целях используется парентеральное питание. В зависимости от возраста, состояния больного, степени тяжести болезни может проводиться хирургическое вмешательство, направленное на замедление кишечного транзита или удлинение органа.[1]
Литература
1) Баранская Е. К., Шульпекова Ю. О. Принципы ведения пациентов с синдромом короткого кишечника// Русский медицинский журнал : независимое издание для практикующих врачей. — 2010. — Том 18, N 13. — С. 789—794. 2) Крумс Л. М., Сабельникова Е. А. Синдром короткой тонкой кишки: актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения // Consilium medicum. 2002. № 2. С. 27-29. 3) Соломенцева Т. А. Синдром короткой кишки: тактика врача-гастроэнтеролога // Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2009. — № 5. — С. 50-55.
См. также
Примечания
- ↑ Особенности синдрома короткой кишки у детей - СКК портал . xn--d1ahbadfabbojncabzej3a9j.xn--p1ai. Дата обращения: 31 января 2022. Архивировано 31 января 2022 года.
Ссылки
- https://web.archive.org/web/20160529235216/http://www.sklifos.ru/otdeleniya/neotlozhnaya-khirurgiya/49
- Пациентская организация «Ветер Надежд»
- https://patients.ru/media/886098/011_luft-vm-aktualnye-problemy-lecheniya-i-reabilitacii-pacientov-s-sindromom-korotkoi-kishki.pdf
- http://rnw-aspen.spb.ru/news.html
- http://rnw-aspen.spb.ru/doc/Clinicheskie%20rekomendacii%20SKK%20-%20SPR.doc