Инсулинома
Инсулинома | |
---|---|
| |
МКБ-10 | C25.4, D13.7 |
МКБ-9 | 157.4, 211.7 |
МКБ-О | |
DiseasesDB | 6830 |
MedlinePlus | 000387 |
eMedicine | med/2677 |
MeSH | D007340 |
Медиафайлы на Викискладе |
Инсулино́ма (от
Онкологический аспект
В 1929 году Graham впервые удалось успешно удалить инсулинсекретирующую опухоль[3]. С тех пор в мировой литературе имеются сообщения примерно о 2 000 больных с функционирующими бета-клеточными новообразованиями[2].
Опухоли диаметром более 2…3 см, как правило, злокачественны. В 10…15 % случаев инсулиномы множественные, в 1 % расположены эктопически (ворота селезёнки, печень, стенка двенадцатиперстной кишки). Частота новых случаев — 1 на 1 млн человек в год. В 85…90 % случаев инсулиномы доброкачественны.[4] Инсулинома в поджелудочной железе обычно доброкачественная, со́лидная, одиночная. У детей инсулинома иногда сопровождается гиперплазией бета-клеток или незидиобластозом. Нередко (более, чем у 50 % больных) инсулинома оказывается компонентом синдрома МЭН (Множественная эндокринная неоплазия) типа I (синдром Вермера).[1]
Этиология
Симптомы обусловлены гипогликемией, вызванной нерегулируемой избыточной секрецией инсулина.[1]
После открытия в 1921 году
Патогенез
Гиперинсулинизм является основным патогенетическим механизмом, от которого зависит весь симптомокомплекс заболевания. Постоянная секреция инсулина, не подчиняясь физиологическим механизмам, регулирующим углеводный обмен, приводит к развитию гипогликемии. Нервная система расходует около 20 % циркулирующей в крови глюкозы (основной источник энергии мозга[5]). Высокая чувствительность ЦНС к гипогликемии объясняется тем, что в отличие от других тканей организма мозг не имеет запасов углеводов и не способен использовать в качестве энергетического источника циркулирующие свободные жирные кислоты.[2] Снижение уровня гликемии запускает механизмы, направленные на восполнение источников энергии в плазме крови: гликогенолиз, глюконеогенез, мобилизация свободных жирных кислот, продукция кетоновых тел. «Руководят» этими процессами контринсулярные гормоны: норадреналин, глюкагон, кортизол и СТГ. Клинические проявления, в основном, обусловлены гиперадреналинемией и повышением активности симпатической нервной системы[2].
Клиника
Наличие нервно-психических нарушений и малая распространённость заболевания приводят к диагностическим ошибкам — три четверти больных инсулиномой лечатся под самыми разнообразными диагнозами (
Клиническая картина инсулиномы во многом определяется её гормональной активностью.
Период
В межприступном периоде имеются симптомы, отражающие повреждающее влияние хронической гипогликемии на
Дополнительные симптомы, более характерные для злокачественных инсулино́м: похудение, диарея, боли в животе, парезы.[4]
Диагностика
Анамнез
При сборе анамнеза удаётся выявить время возникновения приступа, его связь с приёмом пищи. Развитие гипогликемии в утренние часы, а также при пропуске очередного приёма пищи, при физических и психических напряжениях, у женщин накануне менструации говорит в пользу инсулиномы.
Объективный осмотр
Физикальные методы исследования в диагностике инсулиномы не играют особой роли ввиду малой величины новообразований.
Методы функциональной диагностики
В 1938 году Wipple постулировал, что если у пациента возникают приступы гипогликемии натощак, уровень гликемии при этом падает ниже 2,7 ммоль/л (50 мг%), а сам приступ купируется внутривенным введением глюкозы, то у такого больного следует ожидать инсулин-секретирующую опухоль.[7] Классическая триада Wipple у большинства больных возникает через 12…16 часов от начала голодания.[2] Крайне редко проба с голоданием не позволяет подтвердить наличие триады Wipple, несмотря на морфологически верифицированную опухоль поджелудочной железы.[8]
Лабораторная диагностика
Определяют уровень инсулина в плазме крови методом радиоиммунологического анализа (РИА). Наиболее информативно определение инсулина во время приступа гипогликемии. Диагноз не вызывает сомнений, если при концентрации глюкозы в крови < 1,7 ммоль/л уровень инсулина в плазме крови > 72 пмоль/л. Обычно уровень инсулина превышает 144 пмоль/л.[1] Дальнейшее изучение этого вопроса продемонстрировало, что более ценными являются показатели секреции проинсулина[9] и С-пептида.[10]
Топическая диагностика
В настоящее время в основном используются три метода: ангиографический, катетеризация портальной системы и метод компьютерной томографии поджелудочной железы.[2]
- Ангиографическая диагностика инсулино́м основана на гиперваскуляризации этих новообразований и их метастазов.
- В редких случаях опухоль удаётся визуализировать с помощью УЗИ выявляет только очень крупные со́лидные инсулиномы.[1] Эхография в диагностике инсулино́м широкого распространения не получила из-за избыточной массы тела пациентов, поскольку жировая клетчатка является значительным препятствием для ультразвуковой волны. Однако метод полезен при интраоперационной локализации новообразований.[11]
- В последнее время предложен способ катетеризации портальной вены с целью определения уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) в венах различных отделов поджелудочной железы. По его максимальному значению можно судить о локализации функционирующего новообразования.[12]
Современные методы топической диагностики позволяют у 80…95 % больных с инсулиномами до операции установить локализацию, размер, распространённость и злокачественность (наличие метастазов) опухолевого процесса.[2]
Дифференциальная диагностика
В плане дифференциальной диагностики инсулино́м наибольший интерес представляют непанкреатические опухоли,
Непанкреатические опухоли с гипогликемией отличаются своими размерами.[13] Клиническая картина и характер гликемии в этих случаях практически идентичны клинике у больных инсулиномой. Чаще всего развиваются опухоли печени — синдром Nadler—Wolf—Eliott, опухоли коры надпочечников — синдром Anderson и различные мезенхимомы — синдром Doege—Petter. Подобного размера новообразования легко выявляются при физикальных методах исследования или обычных рентгенологических.[2]
Особое место в дифференциальной диагностике инсулиномы занимают гипогликемии у детей, обусловленные тотальной трансформацией протокового эпителия
Трудности в диагностике инсулиномы могут возникнуть при тайном экзогенном применении больными препаратов инсулина. Мотивы искусственно вызываемой гипогликемии в большинстве случаев остаются невыяснеными даже после консультации психиатра. Основное доказательство — низкое содержание С-пептида при высоком уровне иммунореактивного инсулина (ИРИ). Эндогенная секреция инсулина и С-пептида всегда эквимолярна, ибо гормон инсулин в организме образуется в организме путём отделения от молекулы проинсулина последовательности аминокислот (C-пептид) с образованием двух полипептидных цепей, соединённых дисульфидными мостиками[16] (см. также Инсулин).
Определение уровня С-пептида в плазме крови можно использовать не только для исключения экзогенного введения препаратов инсулина, но и для дифференциальной диагностики гипогликемического синдрома, эпилепсии, психических заболеваний, истерии — во всех случаях уровень С-пептида будет в пределах нормы (или даже снижен).
Лечение
Радикальное лечение — хирургическое удаление опухоли. От оперативного вмешательства воздерживаются при отказе самого больного или при наличии тяжёлых сопутствующих соматических проявлений.[2]
Когда инсулинома расположена в хвосте
Консервативная терапия при инсулиноме включает:
- купирование и профилактику гипогликемии,
- воздействие на опухолевый процесс.
При невозможности оперативного вмешательства, а также при злокачественных, метастатических инсулиномах показана симптоматическая терапия, включающая в себя частый приём углеводов, в ряде случаев эффективен диазоксид (100—600 мг/сут на 3—4 приёма) в капсулах по 50 и 100 мг. У части больных эффективным в профилактике гипогликемии оказывается октреотид, который, как и в случае других эндокринных опухолей поджелудочной железы и кишечника (апудомах), обладает выраженным антипролиферативным действием. При невозможности стабилизировать рост инсулиномы и уровень гликемии октреотидом и его комбинацией с диазоксидом пациента переводят на химиотерапию (стрептозотоцин[17]), а затем на полихимиотерапию (стрептозотоцин + доксорубицин + 5-фторурацил).[4]
Прогноз
При доброкачественных инсулиномах (из бета-клеток островков Лангерганса) после оперативного лечения наступает выздоровление. При параэндокринных локализациях — успешно применяется консервативное лечение.
При злокачественных инсулиномах прогноз серьёзен и зависит не только от локализации опухоли, но и от наличия метастазов. Существенное значение имеет успешность химиотерапевтических препаратов у данного конкретного пациента (чувствительны к стрептозотоцину около 60 % больных)[17]. В случаях нечувствительности опухоли к стрептозотоцину можно использовать адриамицин[18].
Примечания
- ↑ 1 2 3 4 5 6 Эндокринология. Под ред. Н. Лавина. Пер. с англ.— М., Практика, 1999. — 1128 с. ISBN 5-89816-018-3
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Клиническая эндокринология: руководство (3-е изд.)/Под ред. Н. Т. Старковой.— СПб: Питер, 2002.— 576 с.— (Серия «Спутник врача»). ISBN 5-272-00314-4
- ↑ Graham E., Womack N. The application of surgery to the hypoglycaemie state due to islet tumor of the pancreas and to other conditions//Surg. Gynec. Obstet.— 1933.— Vol. 56, № 4.— P. 728—734.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 Эндокринология (краткий справочник)./Под ред. И. И. Дедова.— М., Рус. врач, 1998. — 95 с. ISBN 5-7724-0014-2
- ↑ Касаткина Э. П. Сахарный диабет у детей. — М.: Медицина, 1990. — 272 с. ISBN 5-225-01165-9
- ↑ Николаев О. В., Вейнберг Э. Г. Инсулома.— М.: Медицина, 1968.— 200 с.
- ↑ Wipple A.O. The surgical therapy of hyperinsulinism//J. Int. Chir.— 1938.— Vol. 3.— P. 237—276.
- ↑ Jordan R.M., Kammer H. An insulinoma without fasting hypoglycemia//Amer. J. Med. Sci.— 1976.— Vol. 272, № 2.— P. 205—209.
- ↑ Старосельцева Л. К. и др. К вопросу о патогенезе гипогликемий при инсулиноме // Проблемы эндокринол.— 1977.— Т. 23, № 2.— С. 11—15.
- ↑ Ohneda A., Sakai T., Goto Y. C-peptide in patient with insulinoma // Excerpta Medica. I. C. S.— 1979.— Vol. 468.— P. 380—385.
- ↑ Mouroux D., Amino R., Brsndone H., Nicolino J. Detection echographique per-operatorie d’un insulinome // Presse med.— 1984.— Vol. 13, № 32.— P. 1963.
- ↑ Kinoshita Y., Nonaka H., Suzuki S. et al. Accorate localization of insulinoma using percutaneous transhepatic portal venous sampling usefulness of simultaneous measurement of plasma insulin and glucagon levels // Clin. Endocr.— 1985.— Vol. 23, № 5.— P. 587—595.
- ↑ Papaioannow A.N. Tumors other than insulinomas associated with hypoglycemia // Surg. Gynec. Obstet.— 1966.— Vol. 123, № 5.— P. 149—168.
- ↑ Knight J., Garvin P.J., Danis R.K. et al. Nesidioblastosis in children // Arch. Surg.— 1980.— Vol. 115, № 7.— P. 880—882.
- ↑ Martin L.W., Ryckman F.C., Sheldon C.A. Experience with 95 % pancreatectomy and splenc salvage for neonatal nesidioblastosis // Ann. Surg.— 1984.— Vol. 200, № 3.— P. 355—362.
- ↑ Ефимов А. С., Скробонская Н. А. Клиническая диабетология.— К.: Здоровья, 1998.— 320 с. ISBN 5-311-00917-9
- ↑ 1 2 Broder L.E., Carter S.K. Pancreatic islet cell carcinoma. Results of therapy with Streptozotocinum in 52 patients // Ann. Intern. Med.— 1973.— Vol. 79, № 4.— P. 108—118.
- ↑ Eastman R.S., Come S.E., Strewler G.J. et al. Adriamycin therapy for advanced insulinoma // J. clin. Endocr.— 1977.— Vol. 44, № 1.— P. 142—148.