Синдром Нельсона

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Синдром Нельсона

Аденома гипофиза

Синдром НельсонаБазофильная аденома гипофиза.
МКБ-11 5A70.3
МКБ-10 E24.1
МКБ-10-КМ E24.1
OMIM 125530
DiseasesDB 8863
eMedicine ped/1558 
MeSH D009347

Синдро́м Не́льсона — заболевание, характеризующееся хронической надпочечниковой недостаточностью, гиперпигментацией кожного покрова, слизистых оболочек и наличием опухоли

хлодитаном[2]
.

История

Заболевание названо в честь учёного D. H. Nelson, который впервые в 1958 году с соавторами описал пациентку, у которой через 3 года после двусторонней

болезни Кушинга развилась большая хромофобная аденома гипофиза[3]
.

Ещё раз описание феномена опубликовано американским эндокринологом доктором Don Nelson с соавторами в 1960 году[4].

Эпидемиология

Синдром Нельсона развивается у пациентов с

оперативного вмешательства[1]
.

В последние годы заболевание встречается реже в связи с тем, что двусторонняя адреналэктомия стала применяться только в экстремальных ситуациях[5].

Этиология

Развитие синдрома Нельсона обусловлено ростом исходно имеющейся при болезни Кушинга аденомы гипофиза и провоцируется выпадением ингибирующего влияния

хлодитан, лизодрен)[6]
.

Патогенез

Патогенез данного синдрома обусловлен возобновлением роста и быстрым прогрессированием

болезнью Кушинга, спровоцированного отсутствием или недостаточным ингибирующим действием кортизола на кортикотропы. Данная особенность имеет принципиальное значение для развития синдрома, так как при болезни Аддисона развитие подобных аденом в клинической практике не наблюдается[2]
.

После удаления надпочечников разрушается физиологическая регуляторная цепь функции надпочечников гипоталамо-гипофизарной системой (суточный ритм секреции и механизм обратной связи), что ведёт к более высокому уровню

АКТГ у пациентов с синдромом Нельсона, чем при болезни Кушинга и носит монотонный характер в течение суток, а введение больших доз дексаметазона не приводит к нормализации уровня АКТГ[1]
.

При синдроме Нельсона формируются макроаденомы, наблюдается выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, много

кортикостероидами, в случаях когда получаемые дозы препаратов недостаточны для подавления кортикотрофов[2]
.

Клиническая картина

У пациентов, получающих лечение по поводу

гиперпигментация кожи и слизистых оболочек[7], как при тяжёлых формах болезни Аддисона
.

Клинические проявления синдрома Нельсона складываются из следующих симптомов[1]:

  • прогрессирующей гиперпигментации кожного покрова;
  • хронической надпочечниковой недостаточности;
  • продуцирующей АКТГ опухоли гипофиза (кортикотропиномы);
  • офтальмологических и неврологических нарушений.

Диагностика

Основывается на характерных клинических проявлениях и данных

болезни Кушинга[2]
.

Лабораторная и инструментальная диагностика проводится по результатам исследования уровня АКТГ и подтверждения наличия микро или макроаденомы гипофиза, характеристики ее роста, оценки динамики роста аденомы в сравнении с периодом после двусторонней адреналэктомии до развития заболевания. Для кортикотропиномы в условиях удаленных надпочечников характерно повышение уровня АКГТ более 200 пг/мл, а также отсутствие циркадианного ритма секреции. Величина АКТГ отражает активность аденомы и соответствует выраженности гиперпигментации. При быстро растущих аденомах с инфильтративным ростом и резко выраженной гиперпигментацией уровень АКГТ способен достигать 3000 пг/мл и более.[8]

Дифференциальная диагностика

Проводится с болезнью Аддисона (болезнь Кушинга в анамнезе, отсутствие кортикотропиномы)[2].

При синдроме Нельсона следует исключить

АКТГ. Зачастую эктопированные опухоли (как эндокринных желез, так и неэндокринной системы) настолько малы по размерам, что их местонахождение трудно определить, но все они продуцируют АКТГ, что ведёт к гиперплазии коры надпочечников и развитию синдрома Кушинга. Таким образом, синдром Кушинга при эктопированной опухоли сопровождается гиперпигментацией кожного покрова и протекает с яркой клинической симптоматикой гиперкортицизма. После оперативного вмешательства (адреналэктомия) состояние пациентов улучшается, но рост эктопированной опухоли прогрессирует и содержание АКТГ остаётся высоким и гиперпигментация прогрессирует[1]
.

Лечение

Направлено на достижение компенсации хронической надпочечниковой недостаточности и воздействие на

АКТГ и предотвращающие рост и развитие кортикотропиномы. Медикаментозная и лучевая терапия применяются в случаях новообразований, не выходящих за пределы турецкого седла либо в случаях рецидива или частичного терапевтического эффекта после хирургического лечения[1]
.

Медикаментозная терапия

Подавляющее влияние на секрецию

АКТГ оказывают[1]
:

Лучевые методы лечения

Среди лучевых методов лечения используются различные виды облучения: дистанционные (гамма-лучи, протоновый пучок) и интерстициальные (введение непосредственно в ткань гипофиза изотопов 90Y или 198Au)[1].

Облучение области турецкого седла пучком протонов приводило к снижению пигментации и уменьшению секреции АКТГ[9].

Введение 90Y или 198Au в полость турецкого седла дало положительные результаты у всех восьми пациентов[10].

Хирургическое лечение

Местоположение турецкого седла.

Оперативное вмешательство по поводу кортикотропиномы применяется как при микроаденомах, так и при опухолях больших размеров. Последнее время широко вошёл в клиническую практику метод

хирургического вмешательства с трассфеноидальным доступом. Данная методика применяется при опухолях, растущих вниз. В случае большой инвазивной, растущей вверх аденомы гипофиза у пациентов с синдромом Нельсона используют трансфронтальный доступ. Результаты хирургического лечения при небольших опухолях лучше, чем при аденомах с распространённым ростом. Микрохирургическая техника обеспечивает в большинстве случаев полное удаление новообразования, однако после применения оперативного метода лечения встречаются рецидивы заболевания[1]
.

трансплантат размером 10,0х1,5 мм подсаживают в подкожно-жировую клетчатку[11]
.

Криотерапия

Кроме облучения, разрушение аденомы гипофиза достигается воздействием низких температур (криохирургия) — жидкий азот подводят в область аденомы гипофиза стереотаксическим методом через трансназально-транссфеноидальный доступ[11].

Комбинированная терапия

Нередко при лечении синдрома Нельсона приходится прибегать к комбинированным методам. В случае отсутствия ремиссии заболевания после курса лучевой терапии назначают

конвулекс. В случаях нерадикального удаления опухоли гипофиза хирургическим путём применяют облучение гипофиза, либо препараты, подавляющие секрецию АКТГ[1]
.

Прогноз

Зависит от динамики развития аденомы гипофиза и степени компенсации надпочечниковой недостаточности — в случаях медленного прогрессирования опухолевого роста и компенсации надпочечниковой недостаточности состояние пациентов длительное время остаётся удовлетворительным.

Трудоспособность ограничена практически во всех клинических случаях. Необходимо

офтальмолога
.

Профилактика

Большинство авторов признаю́т, что предупредить развитие синдрома Нельсона и больших опухолей гипофиза легче, чем лечить кортикотропиному с распространением процесса за пределы турецкого седла. Профилактический курс лучевой терапии на область турецкого седла у пациентов с болезнью Кушинга, по данным большинства авторов, не предотвращает развитие синдрома[1].

После билатеральной (тотальной, двусторонней)

АКТГ в плазме крови[1]
.

См. также

Примечания

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. — 3-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2002. — С. 81—88. — 576 с. — («Спутник Врача»). — 4000 экз. — ISBN 5-272-00314-4.
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 Малая энциклопедия врача-эндокринолога / Под ред. А. С. Ефимова. — 1-е изд. — К.: Медкнига, ДСГ Лтд, Киев, 2007. — С. 325-326. — 360 с. — («Библиотечка практикующего врача»). — 5000 экз. — ISBN 966-7013-23-5.
  3. ↑ Nelson D. H., Meakin J. W., Dealy J. D. et al. ACTH-producing tumor of pituitary gland // New Engl. J. Med. — 1958. — Vol. 259. — P. 161—169.
  4. ↑ Nelson D., Meakin J., Thorn G. ACTH-producing pituitary tumors following adrenalectomy for Cushing's syndrome (англ.) // Annals of Internal Medicine[англ.] : journal. — 1960. — Vol. 52. — P. 560—569. — PMID 14426442.
  5. doi:10.1210/jc.2002-020299. — PMID 12466338. Архивировано
    13 декабря 2019 года.
  6. ↑ Эндокринология (краткий справочник) / Под ред. И. И. Дедова. — 1-е изд. — М.: Рус. врач, 1998. — С. 48. — 95 с. — ISBN 5-7724-0014-2.
  7. ↑ Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. — 2-е изд. Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — С. 92. — 1128 с. — 10 000 экз. — ISBN 5-89816-018-3.
  8. ↑ Синдром Нельсона. Дата обращения: 6 марта 2018. Архивировано 5 мая 2017 года.
  9. ↑ Kjullberg R. N., Kliman B., Swisher B. J. Radiosurgery for pituitary adenoma with bragg peak proton beam // Pituitary adenomas. — France: Asclepios Publishers, 1980.
  10. ↑ Cassar J., Doyle F. H., Lewis P. D. et al. Treatment of Nelson`s syndrome by pituitary implantation of yttrium-90, or gold-198 // Brit. med. J. — 1976. — Vol. 2 — P. 269—272.
  11. ↑ 1 2 Балаболкин М. И. Эндокринология. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: "Универсум паблишинг", 1998. — С. 174—175. — 582 с. — 10 000 экз. — ISBN 5-7736-0018-8.

Ссылки