Метаболический синдром и антипсихотики

Метаболический синдром, развивающийся при терапии антипсихотиками (нейролептиками), — наличие у пациента

Риск развития метаболического синдрома у пациентов, принимающих нейролептики, повышают следующие факторы:

• возраст старше 45 лет^[3]
• возраст до 16 лет^[4]
• наличие ожирения,
  дислипидемии или артериальной гипертензии^[3]
• малоподвижный образ жизни[3]
• поликистоз яичников^[3]
• принадлежность пациента к азиатской или африканской расе^[3]
• метаболические или сердечно-сосудистые заболевания у родственников^[3]
• женский пол^[5][6]
• нарциссическая акцентуация у пациента^[5]
• отмечаемое у пациента усиление аппетита при возникновении тревожных или депрессивных состояний^[5]
• большая длительность приёма нейролептика^[7]

По данным многих исследований, частота диабета и ожирения у лиц, страдающих аффективными расстройствами и шизофренией, значительно выше, чем в популяции. Высказывается предположение, что некоторые свойственные пациентам, страдающим шизофренией, особенности (например, пассивный образ жизни, переедание) увеличивают риск развития сахарного диабета, даже если пациент не принимает антипсихотики. Отмечалась и возможность генетических ассоциаций между шизофренией и диабетом. Результаты ограниченных исследований метаболического профиля и риска развития диабета у ранее не лечившихся пациентов с возникновением симптомов шизофрении противоречивы; по некоторым данным, значительный процент таких пациентов уже изначально обнаруживают нарушенный уровень глюкозы натощак, гиперинсулинемию.^[8]

Тем не менее у пациентов с шизофренией

В наибольшей степени риск развития метаболических нарушений характерен для клозапина и оланзапина, в меньшей степени — для рисперидона и кветиапина, в то время как амисульприд и арипипразол заметно не влияют на развитие этих расстройств^[10].

О том, что терапия нейролептиками может сопровождаться развитием метаболических нарушений, было известно задолго до появления атипичных антипсихотиков. Ещё в

Увеличение массы тела, связанное с применением первых нейролептиков, тоже было описано в первые годы после начала их применения в клинической практике (Planansky K., Heilizer F., 1959; Klett C., Caffey E., 1960). Оно наблюдалось при использовании и таблетированных антипсихотиков, и антипсихотиков-пролонгов. Эта проблема, как и проблема диабета, тоже не привлекала пристального внимания исследователей из-за наличия других, более явных побочных эффектов.^[11]

Впоследствии стало очевидно, что такие побочные явления терапии нейролептиками, как повышение веса^[11], диабет и нарушения липидного обмена, представляют собой проблему, связанную с применением не только традиционных препаратов, но и некоторых новых — атипичных антипсихотиков.^[1] Появление атипичных антипсихотиков, гораздо более «мягких» и более безопасных в сравнении со старыми препаратами, определило переход к новым стандартам переносимости и безопасности. В связи с этим интерес к часто встречающимся у пациентов, получающих антипсихотическую терапию, метаболическим нарушениям повысился.^[2]

В целом (безотносительно к применению антипсихотиков) метаболический синдром представляет собой очень распространённое в общей популяции явление: встречается он примерно у одного из пяти взрослых человек с избыточным весом и у 40% людей старше 60 лет.^[2]

Наиболее важный критерий метаболического синдрома — абдоминальный тип ожирения, который проявляется увеличением объёма талии.^[11]

По определению Американской диабетической ассоциации^[англ.], понятие «метаболический синдром» включает в себя такие проявления, как^[2]:

• ИМТ
  — индекса массы тела);
• повышенный уровень
  триглицеридов
  (более 150 мг/дл);
• сниженный уровень
  липопротеинов высокой плотности
  (менее 40 мг/дл у мужчин и менее 50 мг/дл у женщин);
• артериальное давление
  130/85 мм рт.ст. и более);
• содержание глюкозы в крови натощак более 110 мг/дл.

Согласно определению

• центральное ожирение (окружность талии > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин) и два из следующих четырёх факторов:
  • повышение триглицеридов 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)¹;
  • снижение холестерина липопротеидов высокой плотности < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и < 1,3 ммоль/л (50 мг/дл) у женщин¹;
  • повышение артериального давления ≥ 130/85 мм рт.ст.¹;
  • содержание глюкозы в крови натощак 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) или диагностированный ранее сахарный диабет 2-го типа.

¹ Либо же пациент получает лечение по поводу этого состояния.

Стоит отметить, что, согласно данным крупных эпидемиологических исследований, диагностика патологических состояний гипергликемии лишь по уровню глюкозы крови натощак, как рекомендовалось Американской диабетической ассоциацией, приводит к недооценке истинной распространённости диабета более чем на 1/3. При диагностике диабета следует учитывать не только пороговые уровни гликемии натощак, но и уровни через 2 часа после приёма глюкозы. Это позволяет выявлять как сахарный диабет, так и преддиабетные состояния — нарушенную толерантность к глюкозе.^[13] При правильно проводимых мерах профилактики у пациентов с преддиабетным состоянием можно предотвратить развитие в будущем у них диабета.^[14]

Критерии диагностики нарушенной толерантности к глюкозе — гликемия натощак (капиллярная кровь) <6,1 ммоль/л; а через 2 часа после нагрузки глюкозой >7,8 и <11,1 ммоль/л.^[14]

Понятие метаболического синдрома также включает в себя следующие лабораторные аномалии^[15]:

• микроальбуминурия
• гиперурикемия
• повышение уровня свободных жирных кислот
• повышение фактора свёртывания крови VII (с увеличением концентрации фибриногена и/или PAI 1 (ингибитора активатора плазминогена 1) и, следовательно, нарушением фибринолиза и повышением вязкости крови)

Под фармакогенным увеличением массы тела принято понимать нежелательный побочный эффект лекарства в виде повышения массы тела более чем на 5—7%, если это повышение приводит к отказу от режима терапии и/или различным медицинским проблемам.^[16]

Все нейролептики могут повышать массу тела в той или иной степени^[16]. Увеличение её наиболее выражено при приёме клозапина и оланзапина^[17][16], но применение других атипичных антипсихотиков тоже довольно часто приводит к её повышению^[16]. Меньший риск ожирения, чем для клозапина и оланзапина, характерен для рисперидона, кветиапина, амисульприда, зотепина^{[англ.][18]}, палиперидона, илоперидона^[19], сертиндола^[20]; минимальный риск — для зипрасидона, арипипразола^[18][19], азенапина и луразидона^[19] (по другим данным, азенапин характеризуется промежуточным риском^[20]). Сертиндол вызывает увеличение массы тела в большей мере, чем рисперидон, рисперидон — в большей мере, чем амисульприд^[17].

Среднее увеличение веса при приёме атипичных нейролептиков выше, чем при приёме типичных. Среди типичных нейролептиков в особенности способствуют повышению массы тела препараты с высокой анти

По данным различных исследований, увеличение массы тела на 20% и более отмечается у 40—80% пациентов, принимающих антипсихотики. Результаты более 80 исследований показывают, что при терапии антипсихотиками средняя прибавка в весе через 10 недель терапии клозапином составляет 4,45 кг, оланзапином 4,15 кг, рисперидоном 2,1 кг против 1,08 кг при терапии галоперидолом.[22] У пациентов, принимающих 15 мг оланзапина в сутки, через 1 год терапии вес увеличился в среднем на 11,8 кг. В краткосрочных исследованиях действия кветиапина у 23% пациентов выявлено повышение массы тела более чем на 7%. Через 1 год терапии кветиапином средняя прибавка в весе составила 2,2 кг^[15]. В целом длительность применения антипсихотиков является фактором, значительно воздействующим на увеличение веса и индекса массы тела^[23].

Прибавка в весе при приёме нейролептиков может происходить быстро в первые несколько недель, после чего скорость прибавки веса постепенно снижается до тех пор, пока через несколько месяцев не будет достигнуто плато прироста веса — через 4—9 месяцев для оланзапина и через 42—46 месяцев для клозапина^[17].

Сочетанная фармакотерапия (приём нейролептиков в сочетании с, например,

Считается, что метаболические изменения, происходящие в организме пациента при приёме антипсихотиков, обусловливают быстрое увеличение массы тела (в первые несколько месяцев после начала приёма), а длительная прибавка (в течение нескольких лет), по всей видимости, вызывается поведенческими факторами: предпочтениями в питании и уровнем физической активности. T. Lambert (2002) была предложена теория «[скорости] зайца и черепахи», согласно которой одни препараты имеют свойство вызывать быструю прибавку веса с последующим выходом на «плато» — «скорость зайца»; другие же, не обладающие таким потенциалом, при длительном применении тоже приводят к увеличению массы тела в связи с воздействием на образ жизни пациента — «скорость черепахи»^[2] (в частности, на уровень физической активности может негативно влиять седативный эффект нейролептиков^[26]).

Что касается метаболических изменений, возникающих вследствие приёма препаратов в первые месяцы и приводящих к ожирению, то высказываются различные мнения о механизме их возникновения. Так,

Повышение массы тела существенно снижает качество жизни пациентов, приводит к стигматизации, ухудшает соблюдение медицинских рекомендаций вплоть до полного отказа от лечения.^[16] Ожирение может влиять на самооценку и приводить к большему дискомфорту, чем другие частые побочные эффекты атипичных антипсихотиков (седация или сексуальная дисфункция). Негативная оценка ожирения окружающими и самим пациентом препятствует реинтеграции в общество. Отрицательное отношение к ожирению может приводить к социальному снижению в таких областях, как занятость, образование и семейная жизнь.^[26]

Избыточная масса тела повышает риск заболеваемости

Подсчитано, что с каждым килограммом лишнего веса риск развития сахарного диабета 2-го типа возрастает на 4,5%.[26] Вероятность развития сахарного диабета (как и артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца) выше, если основная масса жира расположена на туловище и в брюшной полости.^[28]

Ожирение является фактором риска развития деменции. В зрелом возрасте (40—45 лет) оно имеет чёткую корреляцию с повышенным риском развития деменции в последующие тридцать лет. У людей с высоким индексом массы тела (30 и выше) деменция развивается на 75% чаще, чем у людей с нормальными показателями индекса массы тела (ИМТ от 18,5 до 24,9).^[29]

Абдоминальное ожирение крепче связано с риском развития деменции, чем ожирение всего тела:

Также ожирение у беременных обусловливает повышенный риск самопроизвольного аборта в первом триместре, привычного невынашивания беременности, мертворождения, неонатальной смерти, повышенную частоту оперативных родоразрешений^[6].

Повышение веса часто сопровождается нарушением липидного обмена^[16]. Имеющиеся данные указывают на то, что увеличение липидов в сыворотке крови связано с увеличением массы тела^[30]. Дислипидемия является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и часто сопровождается сахарным диабетом 2-го типа^[26]. Приём антипсихотиков может оказывать в том числе и первичное действие на регуляцию липидного обмена — влиять на неё не только опосредованно благодаря влиянию на массу тела, но и непосредственно, вне зависимости от влияния на неё^[21][31] (в особенности это касается оланзапина и клозапина^[31]).

Связь между приёмом антипсихотиков и изменениями липидного обмена впервые была продемонстрирована на примере хлорпромазина (аминазина). В дальнейшем было показано, что аминазин и другие производные фенотиазина влияют на липидный спектр сильнее, чем другая группа типичных антипсихотиков — бутирофеноны (галоперидол и др.).^[5]

Дислипидемия чаще развивается при лечении атипичными, чем типичными антипсихотиками. Изменения уровня липидов при приёме нейролептиков имеют типично атерогенный характер и заключаются в повышении уровня общего холестерина, триглицеридов, повышении уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и снижении уровня холестерина липопротеинов высокой плотности. Среди атипичных нейролептиков гиперхолестеринемию чаще всего вызывают оланзапин, клозапин и амисульприд; несколько в меньшей степени — кветиапин, ещё реже — рисперидон; в наименьшей мере на уровни липидов влияют арипипразол и зипрасидон^[21].

По данным ретроспективного анализа историй болезни 19 600 пациентов в Великобритании, риск развития дислипидемии оказался в 3 раза выше при терапии оланзапином по сравнению с терапией типичными нейролептиками. В исследовании CATIE наибольшие изменения метаболических параметров были связаны с применением оланзапина, а наименьшее изменение показателей — с применением зипрасидона.^[16]

Согласно некоторым данным, риск неблагоприятных изменений липидного обмена значительно выше при более высокой нейролептической нагрузке. Комбинированная психотропная терапия (сочетание типичных нейролептиков с атипичными) тоже повышает этот риск.^[32]

Основная активность инсулина на уровне периферических тканей (например,

Существует предположение, что влияние клозапина и оланзапина на серотонин может частично объяснять развитие резистентности к инсулину. В то время как блокада атипичными антипсихотиками серотониновых рецепторов подтипа 5-HT_2C играет важную роль в механизме увеличения веса и опосредованно может способствовать развитию инсулинорезистентности за счёт увеличения жировой ткани, блокада серотониновых рецепторов подтипа 5-HT_1A снижает уровень инсулина и, следовательно, вызывает гипергликемию. Блокада 5-HT_2А-рецепторов, напротив, снижает уровень глюкозы крови (тогда как агонисты 5-HT_2А-рецепторов вызывают гипергликемию).^[16]

Высказывается предположение об обусловленности метаболических осложнений главным образом блокадой 5-HT_2C-рецепторов, основанное на том, что именно клозапин и оланзапин, характеризующиеся наибольшим риском таких осложнений, снижают экспрессию 5-HT_2C-рецепторов в ЦНС.^[35] Кроме того, значительную роль в развитии диабета может играть блокада H₁-гистаминовых рецепторов (посредством влияния на уровень лептина приводящая к увеличению веса и резистентности к инсулину) и М₃-холинорецепторов (влияние на бета-клетки поджелудочной железы и тем самым — на стимулируемую ацетилхолином секрецию инсулина)^[30].

Нейролептики могут вызывать нарушения метаболизма глюкозы также вследствие их влияния на секрецию

При ретроспективной оценке базы данных, состоящей из результатов обследования 38 632 пациентов, было выявлено, что сахарный диабет 2-го типа статистически достоверно чаще регистрировался в группе, принимавшей атипичные нейролептики, по сравнению с пациентами, принимавшими типичные нейролептики. Аналогичные результаты были получены и в результате оценки базы данных, включающей 21 145 пациентов[16]. В ретроспективном контролируемом исследовании, в котором участвовало свыше 8000 стационарных больных, также обнаружен более высокий риск развития диабета у пациентов, принимающих атипичные антипсихотики, чем у получающих типичные. Крупное исследование, охватившее более 56 000 пациентов, получающих антипсихотические средства через Министерство по делам ветеранов США, тоже показало, что этот риск выше у пациентов, принимающих клозапин или оланзапин, чем у принимающих типичные нейролептики^[30].

Применение оланзапина статистически достоверно повышает риск развития сахарного диабета по сравнению со здоровыми людьми в 6 раз; риск этот весьма высок и при приёме клозапина. Применение типичных нейролептиков (аминазин,

Среди атипичных антипсихотиков рисперидон, зипрасидон и сертиндол характеризуются значительно меньшим риском развития диабета по сравнению с клозапином, оланзапином и кветиапином.^[37] Существуют и данные о том, что для рисперидона риск диабета более характерен, чем для зипрасидона, амисульприда и арипипразола.^[38]

Клинические проявления сахарного диабета чаще всего могут возникать в течение полугода после начала приёма нейролептика, но описаны случаи его развития также и через несколько лет непрерывной терапии.^[39] Так, у 36,6% пациентов, принимавших клозапин более 5 лет, был выставлен диагноз сахарного диабета II типа.^[37]

Вероятность развития диабета при приёме антипсихотиков выше у пациентов в возрасте до 40 лет.^[37] По данным исследования, в котором участвовали 48 229 детей, страдающих психическими расстройствами, было обнаружено, что абсолютный риск развития сахарного диабета 2-го типа среди детей, получающих антипсихотики, составлял 0,72%, а среди тех, кто не принимал данные препараты, — не выше 0,27%. Факторами риска, согласно результатам исследования, также являлся более поздний возраст постановки психиатрического диагноза и женский пол: у девочек, страдающих психическими расстройствами, сахарный диабет развивался чаще, чем у мальчиков; кроме того, среди них чаще встречались проблемы с лишним весом.^[40]

Диабетическая ретинопатия. Фото, предоставленное Национальным институтом охраны зрения США (National Eye Institutes). Вверху — нормальное зрение, внизу — зрение в условиях диабетической ретинопатии

Сахарный диабет сопровождается осложнениями со стороны мелких и крупных сосудов, нервной системы. К ним относятся ретинопатия, нефропатия, сердечно-сосудистые заболевания, поражения периферических сосудов. Они представляют собой главную причину заболеваемости и смертности у больных диабетом, но успешное регулирование уровня глюкозы в крови в значительной мере снижает риск соматических осложнений.^[41]

Круг возможных отдалённых исходов сахарного диабета очень широк, начиная с незначительных соматических осложнений и заканчивая слепотой, ампутацией конечностей, почечной недостаточностью или нейропатией.^[41]

Стоит отметить, что осложнения у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе могут возникать уже на ранней стадии (гипергликемия при отсутствии сахарного диабета). Гипергликемия может длительное время не сопровождаться внешними проявлениями, но в то же время её наличие может приводить к серьёзным последствиям для физического здоровья пациента. Уровень глюкозы, превышающий норму, но недостаточно высокий для постановки диагноза сахарного диабета, способствует увеличению риска возникновения микрососудистых осложнений: диабетической ретинопатии (приводящей к слепоте), диабетической невропатии, диабетической нефропатии (являющейся причиной терминальной стадии почечной недостаточности). Повышение содержания глюкозы способствует также увеличению риска макрососудистых осложнений, таких как ишемическая болезнь сердца, инсульт, инфаркт миокарда, заболевания периферических сосудов^[42].

Некоторые атипичные антипсихотики, особенно оланзапин и клозапин, могут вызвать диабетический кетоацидоз и гиперосмолярную кому — сравнительно редкие и чрезвычайно опасные осложнения сахарного диабета. Многократно описывались случаи, когда диабетический кетоацидоз развивался внезапно, в отсутствие диагностированного ранее диабета. Возможность диабетического кетоацидоза необходимо всегда иметь в виду: его психические проявления легко спутать с симптомами шизофрении.^[43]

Вероятность психических нарушений у больных диабетом, если они выполняют все врачебные рекомендации в отношении диеты и лечения, очень существенно снижается, тогда как при неблагоприятно текущем диабете (особенно юношеском) изменения психической сферы могут быть выраженными.^[44]

В

Для пациентов с сахарным диабетом характерен высокий процент развития неврозоподобных расстройств. Диабет нередко сопровождается астенической симптоматикой в виде повышенной утомляемости, снижения работоспособности, нарушений сна, головной боли, эмоциональной лабильности. Характерна повышенная возбудимость и истощаемость нервных процессов, когнитивные нарушения, обсессивные расстройства, раздражительность и гневливость, угнетённость, повышенная тревожность и боязливость, склонность застревать на различных эмоциональных конфликтах, своенравность, упрямство, некоторая интеллектуальная негибкость. Возможны также психопатоподобные нарушения.^[45] Часто встречается неврастенический синдром. Истерические расстройства при сахарном диабете редки.^[46]

Характерен высокий риск развития тревожных расстройств, симптоматика которых включает в себя самые различные

Возможны парестезии, алгии, другие тягостные внутренние ощущения с сенестопатическим оттенком.^[46] В некоторых случаях распознавание у пациентов депрессивных расстройств бывает затруднено по причине сходства их проявлений с проявлениями собственно сахарного диабета (в частности, астения, парестезии, болевой синдром). Парестезии в конечностях, ощущающиеся в виде жжения, покалывания, онемения, могут быть проявлением либо депрессии, либо диабетической полинейропатии.^[48]

Может наблюдаться саморазрушающее поведение (нарушения диеты и др.)

При сахарном диабете часто возникают психосексуальные нарушения; в частности, у многих мужчин с диабетом наблюдается эректильная дисфункция.^[41]

Психические расстройства особенно выражены при длительном течении диабета с гипер- и гипогликемическими состояниями в

Собственно психотические расстройства при сахарном диабете встречаются нечасто. Могут иметь место делириозные, делириозно-аментивные и аментивные состояния, острая галлюцинаторная спутанность, возможны также психозы с шизофреноподобной симптоматикой. Встречаются и психотические расстройства типа прогрессивного паралича, псевдопаралича и т.п. Возможно и возникновение диссоциативных расстройств.^[45]

У многих детей, рождённых женщинами, страдающими сахарным диабетом, обнаруживаются признаки умственной отсталости. Причиной её могут стать даже недиагностируемый лёгкий диабет и предиабет. При раннем возникновении заболевания у ребёнка может отмечаться замедление психического развития.^[45]

Развитие у пациента, принимающего нейролептики, ожирения и липидных изменений создаёт повышенный риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и их неблагоприятной динамики, что, в свою очередь, приводит к высокому риску смертности.^[8]

Так, увеличение массы тела коррелирует с изменениями

Как отмечают некоторые исследователи, стигматизация лиц с психическими расстройствами нередко затрудняет получение ими адекватного лечения соматических заболеваний, в том числе и артериальной гипертонии, в поликлиниках и непсихиатрических стационарах. Из-за наличия у многих больных когнитивных расстройств, возникающих вследствие психического заболевания, они часто не могут проявить необходимой настойчивости в поиске помощи по поводу гипертонии или же не соблюдают должным образом назначений врача. Таким образом, адекватного лечения эти пациенты зачастую не получают.^[50]

Формирующаяся на фоне артериальной гипертензии дисциркуляторная энцефалопатия часто приводит к тяжёлым психическим последствиям, к изменению уровня ответа на психофармакотерапию и к изменениям социальной адаптации.^[50]

При оценивании в исследовании CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) риска развития ишемической болезни сердца на протяжении 10 лет при приёме антипсихотиков обнаружилось, что повышенный риск развития ИБС связан с приёмом оланзапина и кветиапина, а при приёме рисперидона, зипразидона и типичного нейролептика перфеназина этот риск был ниже^[17].

Хотя не существует общепринятых руководств, в медицинской литературе присутствуют различные рекомендации по профилактике и лечению метаболических побочных эффектов атипичных антипсихотиков.

Должна включать в себя, согласно различным рекомендациям:

• При первоначальном обследовании больного (до начала приёма нейролептиков) — сбор семейного и личного анамнеза с тщательным изучением наличия в семье случаев ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии^[10], выяснением наличия или отсутствия у пациента сердечно-сосудистых заболеваний, курения, физической активности, диеты^[4].
• Контролирование перед началом приёма нейролептиков и в процессе их приёма веса тела
  жирового гепатоза. Аланинтрасфераза является предиктором нераспознанной патологии паренхимы печени, а повышенный уровень гамма-глутамилтрансферазы может коррелировать с сахарным диабетом 2-го типа, инсулинорезистентностью, алкоголизмом, ишемической болезнью сердца^[4]. Уровень глюкозы натощак не должен превышать 126 мг/дл, гемоглобина A1c — не превышать 6,1%.^[37] Желательно также измерять не только уровень глюкозы натощак, но и её уровень через 2 часа после приёма глюкозы.^[13] У пациентов с факторами риска (семейный анамнез, избыточный вес) мониторинг уровня глюкозы следует проводить каждые 2—4 месяца.^[37] Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности у пациентов с хроническими психическими расстройствами и метаболическим синдромом не должен превышать 130 мг/дл, у пациентов с коморбидными соматическими заболеваниями (сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца, аневризма брюшной аорты, структурная патология периферических артерий и др.) не должен превышать 100 мг/дл^[4]
  .
• Медленное наращивание дозы антипсихотика, которое позволяет частично предотвратить увеличение массы тела. Особенно важны при этом первые недели нейролептической терапии, так как предупредить рост массы тела значительно легче, чем снижать её в дальнейшем.[5]
• Выбор препарата с минимальным влиянием на прибавку веса при назначении антипсихотика.^[24] Сопоставление пользы от уже принимаемого антипсихотика и риска ожирения — если последний перевешивает, следует подумать о смене препарата.^[43] По мнению Американской диабетической ассоциации, при повышении массы тела на 5% и более от исходной необходимо заменить принимаемый нейролептик другим препаратом этого класса, обладающим меньшим воздействием на развитие ожирения.^[21] При переводе пациента с одного антипсихотика на другой следует осуществлять перекрёстное титрование, то есть постепенно снижать дозу одного антипсихотика и постепенно повышать дозу второго. Особенно осторожно нужно осуществлять отмену клозапина для предотвращения серьёзных психических последствий отмены.^[53]
• Внимательное отношение к образу жизни и режиму питания пациента. Необходимо, чтобы питание было по возможности менее калорийным, а образ жизни посильно более активным. При этом диета и физические нагрузки требуют тщательного дозирования.^[28] Рекомендуется уменьшение потребления насыщенных жиров и холестерина, увеличенное потребление волокнистой пищи. Также рекомендуется отказ от курения.^[54]
• Мониторинг потребления алкоголя и сигарет^[4].
• Направление пациента к диетологу и специалисту по лечебной физкультуре, если замечена существенная прибавка веса.^[43]
• При приёме высоких доз нейролептиков — осторожный подход к сочетанию их с другими диабетогенными препаратами (бета-адреноблокаторы, глюкокортикоиды, ингибиторы протеаз, тиазидные диуретики).^[1]

• Эффективными средствами для снижения массы тела являются, по данным исследований, физические упражнения, рациональное питание и
  углеводов (крахмал); свободное потребление низкокалорийных продуктов.^[57]
• Эффективным медикаментозным средством при избыточной массе тела является
  декстроамфетамин, флуоксетин, росиглитазон^[4]
  .
• При тяжёлом ожирении может применяться
  бариатрическая хирургия^[58]. Как правило, она рекомендуется пациентам с патологическим ожирением и ИМТ в диапазоне 35—39 кг/м², у которых присутствует хотя бы одно коморбидное заболевание, или пациентам с ИМТ более 40 кг/м² без коморбидных заболеваний^[4]
  .
• Так как на массу тела может влиять повышенный уровень пролактина у лиц, принимающих нейролептики (в том числе путём влияния пролактина на
  диакарб).^[60]
• Если развившееся у пациента ожирение не поддаётся коррекции, можно снизить дозировку нейролептика или поменять один антипсихотик на другой.[5] В случае невозможности подобрать адекватную альтернативу принимаемому препарату врач должен информировать об этом пациента и обсудить с ним риски и преимущества продолжения, обрыва терапии и смены дозировки нейролептика.^[28]
• При назначении пациентам с повышенным давлением
  гипотензивных средств следует добиваться, чтобы артериальное давление не превышало 140/80 мм рт. ст., а при назначении пациентам с дислипидемией диеты или статинов нужно добиваться, чтобы уровень холестерина липопротеинов низкой плотности натощак был менее 3 ммоль/л, холестерина липопротеинов высокой плотности — выше 1 ммоль/л, триглицеридов — ниже 20 ммоль/л^[4]. В некоторых недавних исследованиях польза статинов подвергается сомнению: так, проведённый в 2013 году повторный анализ РКИ, рекомендовавшего людям с невысоким риском сердечно-сосудистых заболеваний принимать для повышения продолжительности жизни статины, показал, что их терапевтический эффект незначителен и предполагаемую их пользу перевешивает риск тяжёлых побочных действий — диабета и миопатии^[61]
  .
• Для предупреждения развития опасных для жизни состояний, связанных с сахарным диабетом (ацидоз и кома), необходимо заблаговременно распознавать и начинать лечение развивающегося диабета. Психиатры при терапии клозапином, оланзапином, кветиапином, зотепином должны проявлять настороженность в отношении таких симптомов диабета, как потеря массы тела, сонливость, жажда, полиурия^[1], при необходимости обеспечивать своему пациенту консультацию эндокринолога^[37]. Медикаментозное лечение диабета можно осуществлять только после консультации эндокринолога^[56].
• Пациентов с диагностированным диабетом, нарушениями липидного обмена или гиперинсулинемией следует переводить на атипичные антипсихотики, минимально влияющие на развитие метаболических расстройств (амисульприд, арипипразол). Если смена терапии приводит к обострению психического расстройства, нужно применять минимальные дозы применявшихся прежде препаратов, постоянно контролируя при этом массу тела, уровень глюкозы в крови натощак и концентрации инсулина и липидов.^[1]

• Метаболический синдром
• Ожирение
• Нейролептические экстрапирамидные расстройства
• Нейролептический дефицитарный синдром

• Bak M, Fransen A, Janssen J et al. Almost all antipsychotics result in weight gain: a meta-analysis (англ.) //
  doi:10.1371/journal.pone.0094112. — PMID 24763306
  .
• Lisi DM. Diabetes and the Psychiatric Patient // US Pharm. — 2010. — Т. 35, № 11. — С. 62—79.
• Rummel-Kluge C., Komossa K., Schwarz S., Hunger H., Schmid F., Lobos C. A., Kissling W., Davis J. M., Leucht S. Head-to-head comparisons of metabolic side effects of second generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. (англ.) // Schizophrenia Research. — 2010. — November (vol. 123, no. 2-3). — P. 225—233. —
  doi:10.1016/j.schres.2010.07.012. — PMID 20692814. [исправить
  ]
• Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В. Метаболический синдром: принципы лечения // Русский медицинский журнал. — 2005. — № 7. — С. 451—458. Архивировано 23 марта 2015 года.

• Диабет: Информационный бюллетень ВОЗ №312
• Определение метаболического синдрома Международной диабетической федерации. Подг. Л.М. Доборджгинидзе и Н.А. Грацианским.
• Увеличение массы тела и метаболический синдром. Сайт Med Check